داروهای دیابت نوع دو
متفورمین (:(metformin بیشتر افرادی که به تازگی برایشان تشخیص دیابت نوع دو داده شده، فوراً دارویی به نام متفورمین (گلوکوفاژ) را شروع می کنند. متفورمین جگونگی پاسخ بدن به انسولین را بهبود می بخشد تا سطوح بالای قند خون را کاهش دهد.
متفورمین قرصی است که معمولاً با وعده غذایی هنگام غروبشروع می شود. دوز دوم ممکن است یک یا دو هفته بعد اضافه شود (باصبحانه). دوز دارو ممکن است هر یک یا دو هفته اضافه شود.
عوارض: عوارض شایع متفورمین شامل تهوع، استفراغ و گاز است. این عوارض معمولاً شدید نیستند به خصوص اگر متفورمین با غذا مصرف شود.
بیماران با انواع خاص بیماری کلیوی، کبدی و قلبی و مصرف زیاد الکل )در کشورهایی که مصرف الکل وجود دارد) نباید متفورمین مصرف کنند. مصرف الکل خطر ایجاد شرایط مهم و تهدید کننده حیات به نام اسیدوز لاکتیتک را افزایش می دهد. مصرف متفورمین می بایست 48 ساعت قبل از هر آزمایشی که از ماده حاجب بر پایه ید استفاده می کند متوقف شود (مثل سی تی اسکن با کنتراست). مصرف متفورمین می بایست قبل از هرگونه جراحی متوقف شود.
هشدار مهم
متفورمین به ندرت ممکن است باعث یک شرایط مهم و تهدید کننده حیات به نام اسیدوز لاکتیتک شود. اگر فرد بالای 80 سال سن دارد و اگر تاکنون حمله قلبی، سکته مغزی، کتواسیدوز دیابتی (شرایطی که قند خون به حدی بالاست که باعث ایجاد علایم شدید می شود و نیازمند درمان فوری (اورژانسی) است.)، کوما؛ یا بیماری قلبی، کلیوی یا کبدی داشته است می بایست به پزشک اطلاع داده شود.
اگر فرد اخیراً هریک از شرایط زیر را داشته یا اگر در حین درمان دچار آن شده می بایست به پزشک اطلاع دهد: عفوت مهم، اسهال شدید، استفراغ یا تب یا اگر به هر دلیلی بسیار کمتر از معمول مایعات مصرف کرده باشد می بایست به پزشک اطلاع داده شود. ممکن است لازم باشد که متفورمین تا زمان بهبودی قطع شود.
در صورت در پیش داشتن جراحی شامل جراحی دندان، هرگونه تصویر برداری با اشعه X که ماده حاجب تزریق شود یا هرگونه عملیات اساسی پزشکی، می بایست مصرف متفورمین به پزشک اطلاع داده شود. ممکن است نیاز به قطع متفورمین قبل از اقدام پزشکی و 48 ساعت صبر کردن برای شروع مجدد درمان باشد. پزشک به طور دقیق خواهد گفت که چه زمانی می بایست مصرف متفورمین قطع شود و چه موقع دوباره شروع شود.
اگر هر یک از علایم زیر وجود دارد مصرف متفورمین می بایست قطع شود و به پزشک فوراً اطلاع داده شود: خستگی شدید، ضعف، احساس ناراحتی، تهوع، استفراغ، درد شکم، کاهش اشتها، تنفس عمیق و سریع، تنگی نفس، گیجی، سبکی سر، ضربان قلب سریع یا آهسته، برافروختگی پوست، درد عضلانی یا احساس سرما کردن
مصرف الکل خطر ایجاد اسیدوز لاکتیک را افزایش می دهد.
فرد می بایست به ملاقات ها با پزشک و انجام آزمایشات پایبند باشد. پزشک آزمایشاتی را برای بررسی روند درمان درخواست می کند.
چه موقع داروی دوم را اضافه کنیم؟
پزشک ممکن است در دو سه ماهه اول که از مصرف متفورمین می گذرد، در صورتی که سطوح قند خون فرد هنوز بالاتر از میزان هدف اوست، یک داروی دوم پیشنهاد کند.
اگرHbA1C فرد بالاتر ار هشت و نیم درصد باشد ممکن است انسولین پیشنهاد شود.
بهترین داروی دوم کدام است؟
اگر سطوح قند خون فرد هنوز بعد از دو_سه ماه بالا باشد، اما HbA1Cنزدیک به هدف(بین 7 و 8.5 درصد)باشد یک داروی دوم ممکن است اضافه شود.
بهترین داروی دوم بسته به عوامل فردی دارد شامل وزن فرد، سایر مشکلات پزشکی و توجه به ترجیحات فرد به استفاده از تزریق.
در ادامه توصیه های عمومی آورده شده است:
-شایع ترین داروی دوم پیشنهادی سولفونیل اوره کوتاه اثر مثل glipizide است. یک تیازولیدیندیون مثل پیوگلیتازون جایگزینی برای سولفونیل اوره است اما فقط برای افرادی که در خطر بالای نارسایی قلبی یا شکستگی استخوان نیستند.
–یک آگونیست GLP مثل exenatide گزینه ای است برای بیمارانی که چاق اند و می خواهند جلوی افت قندشان را بگیرند.
–یک مگلیتینید (مثل repaglinide) گزینه ای برای افرادی است که نمی توانند از سولفونیل اوره استفاده کنند یا ترجیح می دهد از تزریقات اجتناب کنند.
سولفونیل اوره ها: سولفونیل اوره ها سال ها در درمان دیابت نوع دو استفاده شده اند.این داروها با افزایش مقدار انسولینی که بدن تولید می کند کار می کنند و می تواند سطوح قند خون را تقریباً 20 درصد کاهش دهد. به هرحال در طول زمان عملکرد آن ها متوقف می شود. به طور کلی اگر متفورمین نتواند سطوح قند خون را به مقدار کافی کنترل کند از سولفونیل اوره ها استفاده می شود.
اگر فردی به داروهای سولفا حساسیت دارد نباید از سولفونیل اوره ها استفاده کند.
شماری از سولفونیل اوره ها امروزه در دنیا وجود دارد (Diabinese, Orinase, Glucotrol, DiaBeta, Micronase, Glynase, Amaryl), و انتخاب آن ها بیشتر بیشتر بسته به قیمت و موجود بودن آن ها دارد. نحوه کار آن ها مشابه است.
استفاده از سولفونیل اوره ها ممکن است موجب افت قندخون (هایپو گلایسمی) شود. علایم افت قند خون می تواند شامل:
–تعریق
-لرز
-احساس گرسنگی
-احساس اضطراب ( مشوش بودن)
قند خون پائین می بایست به سرعت با خوردن 10-15گرم از کربوهیدرات سریع الاثر( مثل آب میوه، آب نبات (hard candy)، قرص ها گلوکز) درمان شود. اگر افت قند خون با سرعت کافی درمان نشود ممکن است باعث افتادنفرد شود.
انسولین: درگذشته درمان با انسولین برای بیماران با دیابت نوع دو که قندهای خونشان با داروهای خوراکی و تغییرات شیوه زندگی کنترل نشده بود اختصاص داشت. به هرحال شواهد فزاینده ای وجود داردکه استفاده از انسولین در مراحل ابتدایی تر ممکن است کنترل کلی دیابت را بهبود بخشد و به حفظ توانایی پانکراس برای تولید انسولین کمک کند.
تزریقات انسولین ممکن است به عنوان خط اول درمان در بعضی افراد با دیابت شیرین نوع دو استفاده شود یا می تواند به داروهای خوراکی اضافه شود یا جایگزین آن ها شود.
انسولین می بایست توسط بیمار یا یکی از اعضای خانواده /دوست تزریق شود.
تیازولیدیندیون ها: این خانواده از داروها شامل پیوگلیتازون (pioglitazone) است که به پائین آوردن سطوح قند خون به وسیله افزایش حساسیت بدن به انسولین کمک می کند. این داروها به شکل قرص استفاده می شوند و معمولاً در ترکیب با سایر داروها مثل متفورمین، یک سولفونیل اوره یا انسولین استفاده می شود.
عوارض شایع تیازولیدیندیون ها
-افزایش وزن و ورم پا و قوزک پا (مچ پا)
-افزایش کم ولی مهم خطر نارسایی قلبی یا بدتر شدن آن. یک نشانه اولیه نارسایی قلب تورم پا و قوزک (مچ) پاهاست. افرادی که از تیازولیدیندیون استفاده می کنند می بایست جهت ورم پا کنترل شوند.
-افزایش خطر اندک ولی مهم در ایجاد احتباس مایع پشت چشم ها(ادم ماکولار)
-افزایش خطر اندک ولی مهم ایجاد انواع مشخص سرطان(مثل سرطان مثانه)
-افزایش اندک خطر شکستگی های استخوان
آگونیست های GLPمثل exenatide و liraglutide داروهای تزریقی هستند. این ها درمان های خط اول نیستند اما ممکن است برای افرادی که قند خونشان روی بالاترین دوز از یک یا دو داروی خوراکی کنترل نمی شود در نظر گرفته شوند. این داروها به خصوص ممکن است برای بیمار با اضافه وزن، که با درمان خوراکی در حال اضافه وزن (بیشتر) هستند کمک کننده باشد.
آگونیست هایGLP معمولاً باعث افت قند خون نمی شوند. آن ها به کاهش وزن کمک کرده اما هم چنین می توانند باعث عوارض آزاردهنده شامل تهوع، استفراغ و اسهال شوند. پانکراتیت به ندرت در بیمارانی که آگونیست GLPمصرف می کنند گزارش شده است اما مشخص نیست که آیا این داروها باعث پانکراتیت می شوند یا نه.
در صورت ایجاد درد شدید شکم، باید مصرف exenatideیا liraglutide قطع شود.
Exenatide نمی بایست در بیماران باعملکرد غیرطبیعی کلیه استفاده شود.
این داروها گران تر از انسولین هستند. از آن جا که به نسبت داروهای جدیدی هستند فواید و خطرات درازمدتشان مشخص نیست.
مهار کننده های DPP-IV: این گروه از داروها شامل sitagliptin ،saxagliptin ، linagliptin وvidagliptin هستند.vidagliptin در بعضی کشورها در دسترس است.این داروها سطوح قند خون را با افزایش آزاد شدن انسولین از پانکراس در پاسخ به یک وعده غذایی کاهش می دهد.این داروها درمان خط اول نیستند اما می توانند به تنهایی در بیمارانی که نمی توانند داروهای خطاول (متفورمین–سولفونیل اوره) را تحمل کنند،داده شود و یا می توانند اگر قند های خون هنوز بالاتر از هدف است سایر داروهای خوراکی مصرف کنند. این داروها باعث افت قند خون یا تغییرات در وزن بدن نمی شوند. به هرحال ممکن است قدری تهوع و اسهال ایجاد کنند. موارد نادری از پانکراتیت و واکنش های پوستی گزارش شده است.
مهار کنده های DPP-IVها گران قیمت هستند و خطرات و سودمندی های دراز مدتشان ناشناخته است.
مگلیتینیدها (meglitinide): مگلیتینیدها شامل repaglinide و nateglinide ها هستند. این داروها برای پائین آوردن سطوح قند خون مشابه با سولفونیل اوره ها عمل می کنند و ممکن است در افرادی که به داروهای برپایه سولفا حساسیت داشته باشند پیشنهاد شوند. این داروها به شکل قرص وجود دارند. مگلیتینید ها به طور معمول به عنوان درمان خط اول استفاده نمی شوند زیرا گران تر از سولفونیل اوره هستند و کوتاه اثرند و بنابراین می بایست با هر وعده غذا مصرف شوند.
مهار کنننده های آلفا گلوکوزیداز: این داروها که شامل آکاربوز و میگلیتول (miglitol) هستند که با تداخل در جذب کربوهیدرات ها در روده ها عمل می کنند. این داروها به پائین آوردن سطوح قند خون کمک می کنند اما نه به خوبی متفورمین و سولفونیل اوره ها. این داروها می توانند با سایر داروها ترکیب شوند (اگر داروی اول سطوح قند خون را به میزان کافی پائین نیاورد.)
عوارض اصلی آلفا گلوکوزیداز هاگاز(نفخ)، اسهال ودرد شکم است. شروع با دوز پائین ممکن است این عوارض را به حداقل برساند. این دارو معمولاً سه بار در روز با اولین لقمه (اولین جویدن)از هر وعده غذایی مصرف می شود.